1.- DATOS DE LA ENTIDAD Y/O PERSONA QUE SOLICITA LA COMPRANombre entidad Nombre y apellidos de la persona de contacto* Nombre Apellidos País*Seleccione paísEspaña peninsular y BalearesCanarias, Ceuta, Melilla o resto del mundoEspecificar destino* Dirección* Dirección postal Localidad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono*Email de contacto* 2.- MODO DE PAGOModo de pago*Seleccione modo de pagoPago mediante ingreso en cuenta.Pago mediante recibo domiciliado.Pago con tarjeta.Pago a través del sistema PayPal.Pago mediante ingreso en cuenta. Realizaré el pago mediante ingreso o transferencia a la cuenta a nombre de Smartbrain and Wellbeing s.l., abierta en Banc Sabadell, con el número IBAN: ES55 0081 0231 9200 0168 7770Pago mediante recibo domiciliado Indique los datos de la cuenta de cargo del recibo:Titular de la cuenta* Entidad bancaria* Número IBAN* Pago con tarjeta*Indique los datos de la tarjeta con la que quiere realizar el pago. El cobro con tarjeta conlleva un cargo por gestión del 2% del importe de la compra. VisaMastercardEurocardTarjeta 6000JCBMaestroEDCClauNúmero de tarjeta* Mes de vencimiento*EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembreAño de vencimiento*201620172018201920202021202220232024202520262027Titular de la tarjeta* Pago con PayPal Pagar a través de Paypal, con cualquier tarjeta o si eres usuario Paypal. El formulario de pago con Paypal aparecerá justo a continuación de completar este formulario y clicar el botón de "enviar". Esta opción de pago conlleva un cargo por gestión del 4% del importe de la compra.3.- SOLICITUD DE FACTURA:FacturaNoSiTitular de la factura* CIF / NIF* Dirección postal* Código postal* Localidad* País* Aviso legal*Aviso legal: Tan pronto como recibamos correctamente rellenado este formulario de contratación de Smartbrain Web le enviaremos por correo electrónico la confirmación de alta en el programa y sus claves de acceso al mismo en calidad de administrador de la licencia. Con estas claves podrá acceder al programa inmediatamente y dar de alta a sus tutores, sin limitación de número, quienes a su vez podrán dar de alta a los usuarios/pacientes. En cumplimiento de lo dispuesto por la normativa legal relativa a la protección de datos personales, le informamos que los datos de carácter personal que nos proporciona al rellenar este formulario serán recogidos en ficheros propiedad de Smartbrain and Wellbeing s.l., con NIF: B87620928, domiciliada en Calle Pico Balaitus 1 1C – 28035 Madrid, teléfono: (+34) 609 792 358 y correo electrónico: info@smartbrain.es; y que trataremos la información que nos facilita con el fin de prestarles el servicio solicitado y realizar la facturación del mismo. Los datos proporcionados se conservarán mientras se mantenga la relación comercial o durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales. Los datos no se cederán a terceros salvo en los casos en que exista una obligación legal. Usted tiene derecho a obtener confirmación sobre si en Smartbrain and Wellbeing estamos tratando sus datos personales, y por tanto tiene derecho a acceder a sus datos personales, rectificar los datos inexactos o solicitar su supresión cuando los datos ya no sean necesarios. Asimismo solicitamos su autorización para ofrecerle información sobre nuestros productos y servicios relacionados con los solicitados, y para fidelizarle como cliente, marcando una de las siguientes casillas: Si No PhoneEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
